新冠疫情防控期间，癌痛患者的诊治面临着巨大考验，对人员流动性的管控以及医院有序开展非新冠感染患者诊治有助于遏制病毒感染与蔓延，也使得癌痛患者诊治和随访的系统性与连续性受到影响。医生和患者应该在充分认识癌痛特点的基础上，适时地转变治疗策略，采用科学有效的管理措施及合理可行的应对方法，以最大程度降低疫情对癌痛患者治疗造成的不良影响。
一、癌痛患者迫切需要关注和治疗
目前认为癌症是一类渐进发展的慢性疾患，新冠防控期间的癌症患者适当延缓治疗，对癌症的进展及预后不会产生太大影响，但是癌症引起的疼痛，往往患者无法忍受。疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。在癌痛患者中，癌性爆发痛的发生率可达33%～95%，在当前严峻形势下，癌痛成为倍受关注的医学、心理及社会问题。探讨新冠疫情防控期间癌痛患者的诊治策略，切实解决癌痛患者的实际需求,为癌痛病人提供合理、有效、可行的治疗方法和人文关怀，具有重要的意义。
二、疼痛门诊相关感染控制的问题和举措
此次新冠肺炎疫情的暴发，使院内感染的防控成为医院抗击疫情头等大事之一。大量研究表明，环境表面是细菌的"储存库"，医院感染的暴发流行与医院环境的清洁卫生程度有密切关联，必须严防病毒在诊室内的传播，降低交叉感染的危险性。手卫生是降低医院感染和避免交叉感染最简单、最方便、最经济、最有效的方法。值得注意的是，戴手套不能代替手卫生，摘手套后也应进行手卫生。
到医院就诊的癌痛患者需要与门诊筛查人员配合，戴口罩，测量体温，主动汇报流行病学病史等内容，外地来京患者还要确认是否来自湖北等疫情高发地区，来京后隔离观察时间等。如有发热等感染症状，请患者先到有发热门诊的综合医院就诊排查，排除新冠肺炎感染后方可前来就诊。
三、癌痛患者的诊治以癌痛三阶梯药物镇痛为基本原则,科学严谨的区分对因治疗与对症治疗,将肿瘤原发疾病诊治与癌痛治疗有机结合,统筹兼顾。
1、鼓励癌痛患者积极配合治疗，疼痛的治疗关键在于预防疼痛的发生。药物治疗需综合考虑不同药物的半衰期、生物利用度以及起效的持续时间，慢性疼痛的控制应定期规律给药，给药途径首选口服，评估疼痛情况的同时还需考虑患者的心理压力等精神状况。
2、癌症三阶梯止痛法是1986世界卫生组织（WHO）推荐的，具体说来，就是将癌痛的镇痛分成三个阶梯：第一阶梯：轻度疼痛，给予非阿片类（比如非甾体类抗炎药）和辅助止痛药；第二阶梯：中度疼痛，给予弱阿片类（比如可待因）加减非阿片类镇痛药和辅助止痛药；第三阶梯：重度疼痛，给予强阿片类（比如吗啡）加减非阿片类镇痛药和辅助止痛药，强阿片类药物可能产生耐受，必要时需适当增加剂量以克服耐受现象。目前已将癌痛介入治疗纳入第四阶梯，包括神经丛损毁，鞘内吗啡泵，PCA泵以及脊髓刺激疗法等方法，作为癌痛非药物治疗的选择，为避免交叉感染，在新冠疫情防控期间建议适当暂缓进行四阶梯方法治疗。
3、推荐在镇痛处方上体现多模式镇痛和联合用药的用药理念，以便于患者可以在药店购买非甾体类抗炎药物等作为镇痛药物的选择和补充。非甾体类抗炎药（NSAIDs）如对乙酰氨基酚、布洛芬等，使用时要注意每天的最大使用剂量和用药禁忌（关注出血的患者，肾功能损伤、高血压患者的用药风险）。
4、镇痛药物不一定要严格按照阶梯逐步给药，最新的研究证据显示：对于中度疼痛的患者，低剂量吗啡的效果要好于可待因，另外，辅助用药可以在任何一个阶梯联合镇痛药使用，也可以单独使用来治疗神经病理性疼痛，不必等到疼痛难以控制变成顽固性疼痛了再使用。
四、疫情防控期间医院开镇痛药的相关问题解读与建议
1、癌症患者由于免疫力较低，且癌痛患者活动多有不便，对于已经就诊过癌痛门诊并且已经调整好用药方案（用法用量等），正常按医嘱服药，疼痛症状没有变化、检测指标也基本正常并稳定的慢型癌痛患者不建议频繁到医院就诊，如遇长期口服的药品即将用完，建议通过家属网上预约去医院就诊代开药。
2、已经就诊过癌痛门诊，正常按医嘱服药，疼痛症状有所变化（如：疼痛加重，疼痛发生的频率增加等）的患者，可以采用网上问诊的方式，由专业医生建议如何调整用药，充分发挥线上沟通渠道的优势。
3、没有就诊过癌痛门诊，新出现疼痛症状，建议可以采用网上问诊的方式，由专业医生评估是否属于癌痛、疼痛程度以及建议如何处理，必要时网上预约，去医院就诊。
4、疫情防控期间，医院的防控政策可能会给患者到医院就诊带来不便，医师在严格遵循毒麻药品管理规定的前提下，适当增加非管控镇痛药物的处方量，适度延长病人就诊周期，减少病患开药次数，同时，进一步完善家属或亲友代开毒麻药品的管理规定。中国医学科学院肿瘤医院要求所有就诊人员填写“疫情期间就诊患者情况筛查表”，做到所有就诊人员筛查和溯源管理，在做好疫情防控措施的基础上，为癌痛病患提供最大可能的帮助。
5、我们建议癌痛患者随时记录用药情况（品种、剂量、频率等）、建立记录药物使用剂量和时间的“镇痛药物使用日记” ，记录不适或不良反应、健康指标（如血压、血糖、血脂等），这些信息有助于就诊或随访时医生或药师对当前药物治疗方案做一个全面、准确、快速的评估，处方药应在医生的指导下使用，非处方药应该咨询药师，以确保用药安全、有效。
在疫情形势严峻期间，肿瘤癌痛患者更应该保护好自己，做好防控措施，避免接触新型冠状病毒肺炎感染的人员，尽量不出行，出行戴口罩，勤洗手，居住房屋通风，保持良好心态，适量运动，及时调整诊治策略，将疫情对诊治的影响降至最低。
在疫情期间，一些病友提出很多关于癌痛药物治疗的常见问题和一些顾虑，因此我们将这些问题梳理并解答，供大家参考。
1、各种防控措施可能会给就诊带来不便，因此治疗癌痛首选口服给药或采用缓释贴剂等方式，既简单经济易于接受，又方便剂量调整，且患者有自主性，控释缓释药物治疗期间患者血药浓度稳定，不易成瘾及产生耐药。
2、治疗癌痛建议按时给药：按时给药能让患者的血药浓度保持稳定，更好地控制疼痛，保证疼痛连续缓解。
3、个体对麻醉及镇痛药品的敏感度差异很大，因此阿片类药物并没有标准量，个体化给药很重要。越来越多的临床证据表明，对于Pain≥4分（中重度疼痛）的患者，可直接选择低剂量强阿片类药物，它们比弱阿片类药物有更好的疗效和相似的不良反应。
4、如果使用阿片类药物镇痛效果不佳，应该仔细分析疼痛用药过程来找到可能的原因，即释阿片类止痛效果不佳最常见原因包括两个：(1). 剂量不足,如果一次即释阿片类剂量对疼痛没有缓解，那么下次的剂量应该增加，具体方法建议咨询医院官网上的麻醉专家在线问诊。（2）.即释吗啡的剂量够，但由于用药的时间间隔过长，使得患者出现爆发性疼痛，因此可以适当缩短用药的时间间隔。
5、终末期癌症患者多伴有器官功能不良，这些患者怎么用阿片类药物？吗啡和可待因的活性代谢产物在肾脏进行清除，因此这两种药物在肾功能不全或肾衰的患者中有相对使用禁忌，应该降低使用阿片类药物的剂量，适当延长使用时间间隔，疫情期间推荐使用控释或缓释阿片类药物，辅助应用即释阿片类药物去控制爆发痛。
6、阿片类药物不良反应的处理：定期使用通便药物以预防或治疗阿片类药物引起的便秘，阿片类药物引起的恶心呕吐可以选择使用甲氧氯普胺或口服盐酸昂丹司琼片剂，阿片类药物引起过度镇静（如嗜睡）时可以考虑适当减量，阿片类药物引起的呼吸抑制需及时使用μ受体拮抗剂纳洛酮。
7、癌症相关性神经痛，单用阿片类药物无法缓解癌症相关性神经痛时，需使用阿片类药物联合神经类药物，可选择三环类抗抑郁药或抗惊厥药，一线治疗推荐普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀，但如果患者出现短暂而剧烈的爆发性疼痛，可根据病情给予一定量的吗啡即释片，如果24h内爆发痛3次以上，应增加药物剂量。
8、慎用NASIDs，化疗的潜在不良反应（特别是抗血管生成抑制剂），如血液（血小板减少或凝血）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性，可随着同时使用NASIDs而增加，如果要长期使用NASIDs或日用剂量已达到限制性用量，应考虑更换为阿片类药物；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
9、曲马多镇痛强度是吗啡的1/10，75岁以上的老年人、肝肾功能不全的患者应当减量使用，降低发生癫痫的风险。
10、芬太尼透皮贴剂适用于口服及吞咽障碍的患者，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，在使用前，应当先进行短效阿片类药物的滴定直至疼痛良好控制。
11、阿片类药物的转换是为了更好地平衡镇痛和副作用，若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。
12、阿片类药物耐药是指为维持镇痛效果，不断提高药物使用剂量。多数病人所需镇痛药物增加是因为疾病的进展、疼痛加重，而精神依赖性（俗称“成瘾”）是指不为镇痛而是为寻求精神欲望，不能将二者相混淆，多数癌痛治疗选择缓释或控释性阿片类制剂，患者一般不会成瘾。
13、中医药治疗癌痛的方式多种多样，包括中药内服、中药外敷、针灸方法、情志方法、推拿按摩方法、医疗气功方法等等，这些方法因为创伤小、不良作用小、安全合理，能不同程度上减轻恶性肿瘤病人的疼痛。
14、重视疫情期间癌痛患者的心理治疗，适当增加音乐、冥想等心理干预方法。癌痛患者往往伴随抑郁、恐惧等心理变化，疫情的到来导致大部分人居家隔离，无法进行肿瘤的下一步治疗，患者多会再次出现更严重的担忧、焦虑和烦躁、抑郁等情绪状态，对于这部分患者需要医师根据患者的病情给予适当的建议和合理有效地镇痛治疗，在控制癌痛的同时引入心理和精神治疗越来越受到人们的关注，心理治疗是通过宣传教育，医生、患者、家属间的交流，让患者获得有关知识，采用转移注意力、放松训练、精神治疗等方法引导患者正确看待身体的感觉和现实，纠正错误认识，改善或重建对现实问题的看法和认识，改变身体对疼痛的反应，增强患者的治疗信心，对有效地控制癌痛起到很好地辅助作用。
总之，在新冠疫情期间，癌痛患者更要做好防控措施，保持良好心态，建立良好的医患沟通，充分合理应用综合干预的多重举施，实现最佳治疗疗效。
