BZDs在老年人群中的使用
一、老年人使用镇静催眠药现状
中国是人口老龄化发展速度比较快的国家之一。2020年中国第七次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上人口为1.90亿，占总人口的13.5%。焦虑、抑郁、失眠等是老年人常见的心理问题，会导致老年人社会孤立、功能下降、跌倒风险增加及认知功能受损等，且容易增加痴呆、心血管等疾病的发生风险。
资料显示40%~70%的老年人受到慢性睡眠问题的困扰，睡眠时间短和睡眠质量差又与焦虑相关，导致痛苦感增强，影响生活质量和健康，因此，镇静催眠抗焦虑药在老年人群中应用广泛。国内调查数据表明老年患者镇静催眠类药物使用仍以BZDs为主，2016～2020年中国九城市老年失眠患者镇静催眠类药物使用趋势分析结果显示2020年BZDs在各类镇静催眠药使用构成比高达69.05%。
60岁及以上人群，其机体的生理生化功能及组织形态学发生改变，体内调节功能减弱，各脏器功能减退，免疫能力降低，体内药物作用的靶细胞或受体在数量或活性上均发生改变。镇静催眠药物用于老年人，其药物代谢动力学和药效学可能发生重要变化，使不良反应风险增加；老年人常共患躯体疾病，同时服用多种药物，药物间相互作用的风险增加。因此老年人用药需特别谨慎。
二、老年人药动学特点
1.吸收
老年人因胃黏膜萎缩而至胃酸分泌减少，胃肠平滑肌的肌张力和运动性降低，胃肠壁血流减少，肠道吸收能力下降，吸收速度变慢。
2.分布
相比于年轻人，老年人体内脂肪含量增加，水分和白蛋白减少，使得分布容积增加，脂溶性药物作用时间延长，如地西泮。
3.代谢
尽管肝脏细胞色素酶的代谢并没有随年龄增长而致活性下降，但老年人肝脏的体积和血流量减少，可能对药物的代谢能力减退，导致药物蓄积。
4.排泄
老年人的肾脏清除率下降，影响药物的排泄，使药物的半衰期延长，药物的浓度增高，致不良反应增加。
三、老年人用药的注意事项
1.跌倒
BZDs具有肌松作用，容易引起老年人跌倒的风险增加。一项系统综述提示，使用BZDs增加了老年患者跌倒的风险，且年龄越大，意外跌倒的风险越高。
2.谵妄
研究表明，住院老年患者中，谵妄的发生率为14%~56%，其中1/3是使用药物所致，BZDs的使用与谵妄的发生明显相关。
3.认知功能下降
随着年龄的增长，老年人的认知功能会有所下降，部分老年人还患有阿尔兹海默症。临床常用的BZDs多数会对认知功能产生影响，长期使用会令老年人在记忆、处理速度、学习和控制方面的能力有所下降。
4.其他
老年人使用镇静催眠药可能导致驾驶技能受损和道路交通事故增加。
四、老年人使用BZDs的治疗原则
1.掌握适应证：使用需有明确的用药指征。
2.全面评估：包括躯体状况，合并用药情况，拟用药物的代谢途径、药理机制、潜在的不良反应、配伍禁忌等。应尽可能避免与其它具有中枢抑制作用的药物合用。
3.循症原则：在制定治疗方案时有循证证据，合理选择药物，尽量单一用药，给药方式尽量简单。
4.个体化原则：低剂量起始，根据治疗反应滴定至最低合适剂量，避免长期使用。
5.知情同意：治疗前应与患者或家属充分沟通药物治疗的必要性，预期获益和可能的风险，必要时签署知情同意书。
五、药物选择
BZDs为当前治疗失眠障碍的优选用药，数分钟到数小时内快速起效，可以同时改善患者的焦虑情绪。BZDs长期使用可能会产生药物依赖，但合理规范使用可以将成瘾风险降到最低。
中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)
中国老年保健医学研究会老年合理用药分会、中华医学会老年医学分会、中国药学会老年药学专业委员会、中国药理学会抗衰老与老年痴呆专业委员会以及中国药理学会药源性疾病学专业委员会借鉴美国、加拿大、日本、法国、挪威、德国、韩国、奥地利、泰国等国家和中国台湾地区的老年人潜在不适当用药(PIM)标准，参考国家药品不良反应监测中心、全军药品不良反应监测中心和北京市药品不良反应监测中心的老年人严重不良反应所涉及药物情况以及北京市参与"医院处方分析合作项目"的22家医院60岁以上老年患者的用药数据，最终发布《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，该标准指出劳拉西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、氯硝西泮等药物因为具有神经系统不良反应、引起老年人摔倒风险增加，被列入警示名单。
奥沙西泮没有被列入警示名单，原因可能是：
1. 半衰期为5-12小时，服药后第二天宿醉反应少见，不影响生活、工作和学习，规避老年人第二天肌松、头晕容易跌倒的风险。
2. 代谢方式属于Ⅱ相代谢，不经过CYP450酶系统，对肝功能影响较小，代谢不受年龄影响，适用于老年人，且不容易与抗抑郁药、抗精神病药、心脑血管药等药物发生相互作用。
3. 药性温和，耐受性较好，对认知功能几乎无影响，成瘾风险较低，更容易减药、停药，患者治疗依从性高。
六、总结
随着人口老龄化加速，老年人的心理健康问题越来越受到重视。失眠、焦虑和抑郁会导致老年人社会功能下降，跌倒风险及跌倒相关死亡率和医疗成本的增加，对老年人的健康和生活质量具有重要影响。
BZDs是全球处方量最多的药物之一，作为目前为数不多的作用机制已得到清晰阐述的精神药物，仍应视为镇静催眠的重要选择，快速起效改善焦虑、失眠症状，提高患者的依从性，提高疗效。
针对老年人的药动学特点，BZDs使用前应对适应症、风险和潜在不良反应进行充分评估，选择安全性更加高的药物，低剂量起始，缓慢加量，尽可能短期应用，用药期间更应密切观察药物不良反应并积极处理。
